SUPERGAU Versicherungsb�ro GmbH

Haftpflichtschadensmeldung

Daten des Versicherungsnehmers:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:

Daten zum Schadenszeitpunkt und Schadensort:
	Schadentag:
	Schadenuhrzeit:
	Schadenort:

Daten des Geschädigten:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:
	Telefon:

Verhältnis zwischen Ihnen und Geschädigten:
	Sind sie mit der/dem Geschädigten verwandt?	Ja Nein
	Lebt sie/er mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?	Ja Nein
	Ist die/der Geschädigte Gesellschafter Ihrer Firma oder naher Angehöriger einer Ihrer Gesellschafter?	Ja Nein
	Steht die/der Geschädigte in einem Lohn- oder Dienstverhältnis zu Ihnen?	Ja Nein

Daten zum Schadenhergang
	Wie ist der Schaden entstanden:
	Zeugen: (allgemein)
	Besichtigung?	Ja Nein
	Kontaktperson:
	Wurde der Tatbestand behördlich erfasst?	Ja Nein
	Wenn "JA" welche Behörde:

Verschuldensfrage:
	Trifft Sie (eine Ihrer Angestellten oder Arbeiter) ein Versehen oder Verschulden an dem Vorfall?	Ja Nein

Körperverletzung:
	Körperverletzung?	Ja Nein
	Worin besteht die Veletzung?
	Welche Zeitdauer dürfte die Genesung des Verletzten in Anspruch nehmen?

Sachbeschädigung:
	Sachbeschädigung?	Ja Nein
	Welche Gegenstände sind beschädigt worden und worin besteht die Beschädigung?

Einschätzung des Schadens:
	Halten Sie eine Wiederherstellung für möglich?	Ja Nein
	Wie hoch beziffern Sie den Schaden?

Verantwortungsübernahme:
	Hatten Sie oder Ihre Angestellten die beschädigte Sache zur Benützung, Beförderung, Bearbeitung oder Verwahrung übernommen?	Ja Nein

Art der Erledigung:
	Kontoinhaber:
	Institut:
	BLZ:
	Kto.-Nr.:

Weitere Unterlagen können Sie uns per Fax übermitteln. Fax.-Nr.: +43 5522 53511-6

Ihr direkter Kontakt:

SUPERGAU Versicherungsbüro GmbH
Galinastr. 30, A-6820 Frastanz-Nenzing
Tel.: +43-5522-53511
Fax: +43-5522-53511-6
e-mail: supergau@supergau.com