Unfallschadensmeldung

Daten des Versicherungsnehmers:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:

Daten zum Schadenszeitpunkt und Schadensort:
	Schadentag:
	Schadenuhrzeit:
	Schadenort:

Daten zum Verletzten:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:
	Geburtsdatum:
	Telefon: (allgemein)

Fragen:
	(1) Bei Minderjährigen (Schülern):
	Name des Vaters oder des gesetzlichen Vertreters:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:
	Beruf:

	(2) Zugehörigkeit zu einer Krankenkasse, privaten Kranken- oder Unfallversicherung:
	Versicherung + Adresse:

	(3) Gegenwärtiger Aufenthalt des Verletzten:


	(4) Beruf des Verletzten und etwaige Nebenbeschäftigung:
	Beruf:
	Nebenbeschäftigung:

	(5) Wo erreignete sich der Unfall:
	Unfallstelle:

	(6) Bei welcher Tätigkeit erreignete sich der Unfall:
	Beruf/Schule (einschl. Weg)
	Freizeit
	Sonstige

	(7) Genaue Schilderung der Ursachen und Hergang des Unfalles:


	(8) Art und Ausmaß der erlittenen Verletzung:


	(9) Name und Anschrift der Zeugen des Unfalles:
	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:

	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:

	Vorname:
	Nachname:
	Straße:
	PLZ, Ort:

	(10) Wurde der Unfall behördlich aufgenommen?
	Ja Nein

	(11) Behandelnder Arzt:

Weitere Unterlagen können Sie uns per Fax übermitteln. Fax.-Nr.: +43 5522 53511-6

Ihr direkter Kontakt:

SUPERGAU Versicherungsbüro GmbH
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